Mucositis verstehen – gezielt bekämpfen

Mucositis, die Entzündung der Mundschleimhaut, kann bei vielen Krebstherapien als Nebenwirkung auftreten. Eine zielgerechte Mucositis - Prophylaxe und – Therapie ist bei jeder Krebsbehandlung anzustreben. Sie soll sicherstellen, dass der Patient die Krebstherapie durchhält und sich so seine Chancen der Heilung verbessern.

Die Empfehlungen, die auf dieser Seite gegeben werden, resultieren aus einer jahrelangen klinischen Betreuung von Krebspatienten. Dabei haben viele erfahrene Ärzte:innen, Krankenschwestern und Krankenpfleger mitgewirkt.

Erwiesen ist: Die Mucositis beginnt mit der ersten Krebsbehandlung, auch wenn wir die Auswirkungen wie die Rötung der Mundschleimhaut zu diesem Zeitpunkt noch nicht sehen. Die Mucositis - Prophylaxe sollte frühzeitig beginnen. Patienten, die nach standardisierten Mundpflegeprogrammen therapiert werden, haben einen deutlich milderen Mucositis - Verlauf als andere.

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Mucositis - eine Übersicht

Mucositis - was ist das? Die Mucositis ist eine Entzündung der Mundschleimhaut. Sie entsteht als Nebenwirkung einer Krebsbehandlung mit Chemotherapie und Bestrahlung. Die Schwere der Mucositis wird bestimmt durch die Art der Krebstherapie und durch mangelnde Mundpflege. Infektionen, Schmerzen und Mundgeschwüre können die Folge sein, die Nahrungsaufnahme wird erschwert. Die Lebensqualität sinkt, die Heilungschancen werden geringer.

Mucositis - wie bekommt man sie? Die Mundschleimhaut ist die oberste Schicht unserer Mundhöhle. Sie ist ein leicht verletzbares Organ mit einer hohen Erneuerungsrate (Gewebe-Turnover) von nur 12 Tagen. Auf ihr leben über 1000 Arten von Mikroorganismen wie die z.T. pathogenen Bakterien Actinobacillus actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis oder der Hefepilz Candida albicans zusammen. Viren sind im Mund kaum nachweisbar. Der gesunde Mensch lebt mit diesen Mikroorganismen symbiotisch zusammen.

Die ersten Anzeichen der Mucositis sind Rötung und Schwellung der Mundschleimhaut. In der Folge kann es zu Schmerzen, Infektionen und Geschwüren im Mund (Mundulzera) kommen. Mundulzera können innerhalb von fünf bis zehn Tagen nach einer Chemotherapie beginnen. Die Schwere und Häufigkeit hängt weitgehend von der Art der Chemotherapie ab.

Chemo- und Strahlentherapie, beide greifen in den Zellteilungsvorgang ein. Sich schnellteilende Zellen wie die Mundschleimhautzellen, die sich alle drei Tage teilen, werden so direkt betroffen. Regenerieren sich diese Zellen nicht mehr, kommt es zu Geschwüren im Mund. Sinkt dabei die Zahl der weißen Blutkörperchen, steigt das Risiko der Mundinfektion.

Oft erhalten Patienten hohe Dosierungen von Chemotherapeutika oder eine Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie, insbesondere bei der Knochenmarkstransplantation (KMT). Bei der KMT wird das körpereigene Knochenmark zunächst zerstört, bevor die Transplantation des neuen Knochenmarks erfolgt. Gerade bei diesen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit hoch, eine ausgeprägte Mucositis zu bekommen. Die abwehrgeschwächten Patienten können durch die Bakterien und Pilze der normalen körpereigenen Mundflora weiter geschädigt werden.

Mucositis - die Folgen Geschwüre im Mund verursachen Schmerzen, Essen und Trinken wird erschwert. Auch Infektionen können die Folge sein. Sind die Auswirkungen schwer, muss die Krebstherapie unter Umständen unterbrochen werden. Der Patient muss dann im Krankenhaus weiterbehandelt werden.

Mucositis - Entstehung, Risiken, Einteilung

Die Mucositis entsteht unter der Chemo- und der Strahlentherapie dadurch, dass reaktive Risiken und Sauerstoffradikale in einer Art kaskadenartigen Reaktionsfolge weitere Zellfaktoren anregen, die die körpereigenen Zellen zerstören. Zuerst kommt es nur zu einer Entzündung des Deckgewebes (Epithels), es wird immer weiter zerstört und Geschwüre (Ulzera) entstehen. Bakterien, Pilze und Viren besiedeln im Übermaß die Schleimhaut. Der Patient erleidet starke Mundschmerzen. In der Folge kann er keine Nahrung mehr aufnehmen. Seine Lebensqualität sinkt, er ist stark infektionsgefährdet.

Das Risiko für eine Mucositis hängt von der Krebsbehandlung selbst, dem Allgemeinzustand des Patienten, der Mundpflege und der Befolgung anerkannter Prophylaxe- oder Therapieanweisungen ab.

Pathophysiologie Die Entstehung und Heilung der Mucositis ist ein komplexer biologischer Prozess, der in 4 Phasen abläuft.

Die Mucosits beginnt mit der Aktivierung reaktiver Sauerstoffradikale und biologischer Prozesse, die den Untergang von Zellen des Epithels und der Submucosa einleiten (Sonis, Stephan T, J Support Oncol 2004;2:21-36). Der Zellfaktor NF-ĸB (Nuclear Factor Kappa B) ist der zentrale Ausgangspunkt dieser Reaktion. Wird der Zellfaktor NF-ĸB angeregt, werden eine Reihe zellschädigender Botenstoffe vom Körper erzeugt, die den Mucositis - Prozess einleiten.

Risikofaktoren Die Schwere der Mucositis ist zunächst abhängig von der Art der Chemotherapie, der Dosis sowie einer möglichen nachfolgenden Strahlentherapie. Das Risiko für eine Mucositis ist bei Tumoren im Kopf oder Hals besonders hoch. Typische schleimhautschädigende Zytostatika sind:

Ein weiterer Risikofaktor ist der Zustand des Patienten selbst, das Alter (besonders Kinder und ältere Patienten), der Ernährungsstatus, die Vorschädigung der Mundschleimhaut, der Speichelfluss und ganz besonders die Mundpflege.

Einteilung der Mucositis Die Dokumentation einer Mucositis erfolgt anhand eines anerkannten Klassifikationssystems. Das bekannteste ist das der WHO. Folgende Stadien werden unterschieden:

Ab dem Stadium 3 klagt der Patient u.U. über starke Mundschmerzen, Infektionen durch Bakterien, Pilze und Viren sind möglich.

Ziel aller Maßnahmen der Mucositis - Prophylaxe ist es, das Stadium 3 und 4 zu vermeiden.

Mundinfektionen

Wie vermeide ich Mundinfektionen? Mundinfektionen lassen sich durch eine effektive Mundpflege vermeiden. Mit Beginn der Krebstherapie beginnt die Routine-Mundpflege mit der Zahnreinigung unter Verwendung weicher Bürsten und schonender Zahnputzmittel. Das Zahnfleisch darf nicht verletzt werden. Mit fortschreitender Krebsbehandlung wird die Mundpflege intensiviert. Die schwach alkalische Mundspüllösung Glandomed® reinigt die Schleimhaut von zähem Schleim und verhindert, dass sich Bakterien, Viren und Pilze dort einnisten können. Nach einer Strahlentherapie im Kopf- Halsbereich schützt Glandomed® die Zähne durch das alkalische Milieu.

Mundpflege Die Mundhöhle ist von Natur aus mit Bakterien und Pilzen besiedelt. Der Gesunde lebt mit diesen Mikroorganismen symbiotisch (zum gegenseitigen Vorteil) zusammen. Dies ändert sich, wenn der Mensch erkrankt und das Immunsystem geschwächt wird. Die Mikroorganismen gewinnen dann die „Oberhand“, Infektionen sind die Folge. Die Mundpflege verringert die Zahl der Mikroorganismen durch Putzen und Spülen der Zähne und des Mundes mit geeigneten Mitteln. Sie beginnt mit der Krebsbehandlung und wird alle 4 Stunden sowie nach jeder Mahlzeit und vor dem Schlafengehen durchgeführt.

Schwach alkalische Mundspüllösungen reinigen den Mund, reduzieren das Wachstum der Bakterien und werden reizlos vertragen. Solche leicht alkalischen Lösungen kann man aus Kochsalz, Natriumbikarbonat und Wasser selbst herstellen. Sie werden vom National Cancer Institute (NCI) empfohlen, der seifige Geschmack findet allerdings geringe Akzeptanz.

Eine aus der klinischen Praxis entstandene Entwicklung ist die Mundspülung Glandomed®. Sie ist leicht alkalisch und enthält dazu reinigende Komponenten. Sie reinigt die Schleimhaut effektiv, ohne desinfizierend zu wirken und die natürliche Mundflora abzutöten. Der enthaltene geringe Zusatz an Chlorhexidin dient nur der Konservierung der Mundspüllösung.

Manche Ärzte empfehlen während der gesamten Krebsbehandlung antibakteriell wirksame Mundspülmittel. Das ist umstritten. Die dauernde Anwendung 0,1-0,2%iger Chlorhexidin - Lösungen wird nicht empfohlen.

Zahnpflege Verwendet wird eine weiche Zahnbürste. Das Putzen mit einer elektrischen Zahnbürste ist auch möglich, doch ist die Gefahr von Zahnfleischverletzungen dadurch eventuell höher. Die mögliche Zahnfleischverletzung wird so ernst genommen, dass einige Ärzte sogar vom Zähneputzen während einer Krebsbehandlung abraten, um Zahnfleischbluten und Infektionen von Wunden im Mund zu vermeiden. Infektionsgefährdet sind vor allem Patienten mit sehr niedrigen Leukozyten-Zahlen. Wenn Sie die Zähne putzen, verwenden Sie zwei Zahnbürsten und benutzen sie im täglichen Wechsel. Nach der Anwendung legen sie die Bürste für 20 Stunden in ein Bleich- oder Desinfektionsmittel. Geeignet ist 3%iges Wasserstoffsuperoxid oder 0,1-0,2%ige Chlorhexidin-digluconat-Lösung. Als Zahnpasten können alle Produkte verwendet werden, die keine Peroxide und keine chemischen Mittel zur Plaqueentfernung enthalten, wohl aber fluoridhaltige Zahnpasten. Stark mentholhaltige oder aromatisierte Zahnputzmittel werden häufig als reizend empfunden. Nach dem Zähneputzen sollten Sie den Mund gut spülen. Während der Krebsbehandlung ist die Verwendung von Zahnseide wegen der möglichen Verletzung des Zahnfleisches nicht empfohlen. Falls sie doch angewendet werden soll, dann mit Wachs beschichtete Zahnseide nehmen.

Mundschmerzen

Was kann man gegen Mundschmerzen tun?

Spüllösungen mit einem Oberflächenanästhetikum wie z.B. Lidocain betäuben den Schmerzreiz. Krebspatienten benötigen auf sie abgestimmte Spüllösungen, damit sie ohne zu reizen angewendet werden können. Lidocain in Glandomed® gelöst ist klinisch erprobt und wirkt ohne zu reizen. Bei sehr starken Mundschmerzen kommen zusätzlich zu den Spüllösungen zentralwirksame Schmerzmittel zur Anwendung.

Lokalanästhetika wie Lidocain und Tetracain zur Mundspülung Lidocainhaltige Mittel sind in Form von Gelen zur lokalen Anwendung auf Wunden oder als flüssige Mittel zusammen mit Magnesium- und Aluminiumverbindungen im Handel. Letztere werden bei Magen oder Zwölffingerdarmgeschwüren eingesetzt. Für den Krebspatienten mit einer Mucositis sind beide weniger geeignet. Bei ihm ist meistens der gesamte Mund wund, so dass Gele nicht in Betracht kommen. Die flüssigen Mittel mit Magnesium- und Aluminiumverbindungen können das eingedickte Mundsekret verfestigen und die Mundschleimhaut zusätzlich beeinträchtigen. Lösungen von Lidocain in Wasser sind leicht sauer. Die Patientin verspürt sofort einen Säureschmerz, erst Sekunden später folgt die Schmerzlinderung durch das Lidocain. Am besten vertragen wird eine Lösung von Lidocain in dem leicht alkalischen Glandomed®. Es reizt die Schleimhaut nicht. (Herstellung und Anwendungshinweise unter „Rezepturen“). Bewährt haben sich Konzentrationen von 0,1%-0,2% Lidocain Hydrochlorid in Glandomed®, bei Tetracain Hydrochlorid ist eine Konzentration von 0,02% in Glandomed® ausreichend. Kommen höhere Konzentrationen an Oberflächenanästhetika zum Einsatz, wird der stark lokal anästhesierende Effekt vom Patienten als unangenehm empfunden.

Morphin zur Mundspülung Bei sehr starken Schmerzen kommen orale, intravenöse Mittel oder Schmerzpflaster zur Anwendung. Sie enthalten meistens Morphium oder aus ihm abgewandelte Arzneimittel. In der Literatur wird mehr und mehr berichtet, dass morphinhaltige Mundspüllösungen nicht nur sehr wirksam sein sollen, sondern auch weniger Nebenwirkungen wie Verstopfung und Atemnot haben.

Natürliche Mittel und Diät

Welche natürlichen Mittel und Maßnahmen helfen die Mucositis zu mildern?

Die Nachfrage nach natürlichen Mitteln ist bei Krebspatienten groß. Einige natürliche Mittel, die sich bei der Behandlung von Verbrennungen oder Magen- Darmerkrankungen bewährt haben, kommen auch bei der Mucositis zum Einsatz. Dazu gehören: Aloe Vera, Kamillentee, Glutamin, Lakritze, Salbeitee und das Lutschen von Eis. Die hier angesprochenen Mittel werden in der Literatur mit unterschiedlichem Erfolg zur Milderung der Mucositis empfohlen. Umfangreiche klinische Studien dazu gibt es kaum, die Anwendung dieser Mittel schadet auch nicht

Zur Ernährung wird eine milde fettarme Kost empfohlen. Gewürztes, Saures, Salziges, Gebratenes und Alkohol ist zu meiden. Häufiges Trinken milder Tees wird empfohlen.

Aloe Vera: hilft bekanntlich bei Sonnenbrand. Daher ist es naheliegend, es auch in Mundspüllösungen bei beginnender Mundrötung (Erythem) einzusetzen. Der Geschmack kann durch einen geringen Zusatz von Honig verbessert werden. Alkoholische Zusätze sind zu meiden.

Kamille: sie soll als Spüllösung Mundulzera verringern. Verwendet werden sollten Kamillentees und keine handelsüblichen alkoholischen Kamillenauszüge. Die Wirksamkeit ist allerdings nicht gesichert.

Eis: das Lutschen von Eisstücken während der Infusion einer Chemotherapie mit dem Inhaltsstoff 5-Fluorouracil (5FU) verringert die Schwere der Mucositis. Dies wurde in vielen Studien bestätigt. 5FU kommt bei Darmkrebs zur Anwendung. Eis verringert die Durchblutung und die Belastung der Mundschleimhaut während einer Kurzinfusion von etwa 1 Stunde mit 5FU.

Salbei: ist ein bekanntes Mittel gegen Mund- und Zahnfleischentzündungen. Hauptinhaltsstoff ist das antibakteriell wirkende Thujon. Zur Anwendung kommen sollten „dünne“ Tees und keine industriell gefertigten Auszüge, die Alkohol enthalten könnten.

Vitamin E: Mundspüllösungen mit Vitamin E sollen die Schwere der Mundulzera verringern. Die Studienergebnisse sind widersprüchlich.

Diät: Bei einer Mucositis wird eine milde fettarme Diät empfohlen, so z.B. Kartoffelbrei, Eier, mageres Fleisch und Brot. Dazwischen sollte häufig schluckweise Wasser oder Tee getrunken werden. Der Mund soll immer feucht bleiben. Nicht empfohlen wird alles Trockene, Gewürztes, Saures, Salziges und Grobkörniges. Dies schließt Orangensaft, Früchtetee, Tomaten, Schokolade, Gebratenes und kohlensäurehaltige Getränke ein. Alkohol ist zu meiden.

Was ist Glandomed?

Glandomed® ist eine Mundspüllösung, die die Mundschleimhaut, das Zahnfleisch und die Zähne gründlich reinigt und saure Substanzen im Mund neutralisiert. Sie ist die ideale Basis-Spüllösung während der Krebstherapie. Die Akzeptanz der Patienten ist sehr hoch. Sie ist tausendfach erprobt, völlig reizlos und kann unbedenklich über lange Zeit und häufig angewendet werden.

Zusätze zu Glandomed® können den Mundschmerz hemmen und die Mucositis mildern.

Wirkungsweise Die Krebstherapie verändert nicht nur die Zellen der Mundschleimhaut, sondern auch die der Speicheldrüsen. Der Speichelfluss wird verlangsamt, dickflüssiger und saurer. Damit schadet er dem Patienten. Die natürliche Mundreinigung durch den natürlichen Speichelfluss wird weniger, Mikroorganismen verbleiben im Mund und führen zu Entzündungen, die sauren Produkte schädigen den Zahnschmelz. Glandomed® beseitigt diesen Zustand. Die Polymere im Glandomed® lösen das zähe Sekret von der Schleimhaut ab und mit ihm die Mikroorganismen, der leicht alkalische Zusatz neutralisiert die sauren Bestandteile des Speichels und schützt den Zahnschmelz. Glandomed® wirkt nicht desinfizierend. Es kann daher stündlich bedenkenlos, auch von Kindern, angewendet werden. Der antimikrobiell wirksame Zusatz (Chlorhexidin digluconat) dient der Konservierung.

Anwendung Mit Beginn der Chemo- oder der Strahlentherapie sollte mit Glandomed® der Mund gespült werden. Es wird empfohlen, häufig zu spülen, beginnend alle 4 Stunden bis zur stündlichen Spülung. Glandomed® ist auch für Kinder und für Schwangere zur Mundpflege geeignet. Unerwünschte Wirkungen durch häufiges Spülen mit Glandomed® sind nicht bekannt. Nach Abschluss der Krebstherapie, insbesondere nach einer Bestrahlung im Kopf- Halsbereich sollte die Spülung mit Glandomed® fortgesetzt werden. Diese Patienten verlieren nach und nach die Zähne durch Zerfall. Die Ursache scheint eine Veränderung der Speichelzusammensetzung hin zum sauren Milieu zu sein, die zur Entmineralisierung der Zahnsubstanz führt. Glandomed® kann hier die Säure neutralisieren und die Zähne schützen.

Zusätze Glandomed® kann mit Arzneistoffen versetzt werden (Rezepturen). Es dient dann zusätzlich der Behandlung, vornehmlich von Mundschmerzen. Erprobt ist ein Zusatz von 0,1% Lidocain Hydrochlorid zu Glandomed®. Lidocain ist ein Oberflächenanästhetikum und betäubt den Mundschmerz. Es kann bereits in der Frühphase der Mucositis zum Einsatz kommen. Die Schmerzausbreitung wird abgeschwächt, die Mucositis gedämpft.

Weitere Zusätze zu Glandomed® stehen im Abschnitt Rezepturen.